بیمه درمان تکمیلی انفرادی وخانوادگی بیمه سامان درسال 1404

شرایط بیمه درمان تکمیلی انفرادی وخانوادگی بیمه سامان 

پوشش هایی که توسط شرکت بیمه در این نوع بیمه نامه پرداخت می شوند عبارتند از:

جبران هزنیه های بستری جراحی عمومی وتخصصی 

جبران هزينه هاي بستري  جراحی و DayCare در بيمارستان و يا مراکز جراحی محدو، هرينه همراه بيمه شدگان بستري در بيمارستان که سن بيمار کمتر از 10 سال يا بيشتر از 70 سال باشد.

هزينه هاي بيمارستانی شامل شيمی درمانی، راديوتراپي ، اعمال جراحی مرتبط به سرطان ، قلب ، مغز و اعصاب مــرکزي و نخاع ، ديسک و ستون فقرات ،گامانايف ،پيوند کليه ، پيوندکبد ، پيوند ريه و پيوند مغز استخوان و آنژيوپلاستی عروق کرونر و عروق داخل مغز

پاراکلینیکی گروه اول: جبران هزينه انواع راديوگرافی، آنژيوگرافی، عروق محيطی، آنژيوگرافی چشم، سونوگرافی، ماموگرافͯی، انواع اسکن ، ام آر آي ، پزشکی هسته اي ( شامل اسکن هسته اي و درمان راديوايزوتوپ) ، دانسيتومتری

پاراکلینیکی گروه دوم: جبران هزينه انواع آندوسکوپي ، خدمات تشخيصی قلبي و عروقͯی شامل الکتروکارديوگرافی، انواع اکوکارديوگرافی، انواع هولتر مانيتورينگ ، تست ورزش ، آناليز پيس ميکر ، EECP ، تيلت تست ، خدمات شخيصی تنفسی شامل (اسپيرومتري و PFT(، خدمات تشخيصی الکتروميلوگرافی و هدايت عصبي ( NCV وEMG (، خدمات تشخيصی يوروديناميک) نوار مثانه ) ، خدمات تشخيصی و پرتوپزشی چشم مانند اپتومتري ، پريمتري ، بيومتري و پنتاکم ، شنوايي سنجی(انواع اديومتري)

جراحی های مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچگيري ، ختنه ، بخيه ،کرايوتراپي ، اکسيزيون ليپوم ، بيوبسی، تخليه کيست و ليزر درمانی

جبران هزينه پاراکلينیکی گروه سوم : انواع خدمات آزمايشهاي تشخيصی پزشکی  شامل پاتولوژي، ژنتيک پزشکی و تست هاي آلرژيک

جبران هزينه پاراکلينکی گروه پنجم: هزينه فيزيوتراپي ،گفتار درمانی ،کار درمانی 

جبران هزینه های آمبولانس شهری و بین شهری

زایمان طبیعی ، زایمان سزارین

هزينه های مربوط به درمان نازايی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط Gift ،Zift ، IUI، ميکرواينجکشن ، Ivf

جبران هزينه هاي جراحی مربوط به رفع عيوب انکساري دو چشم در موارديکه به تشخيص پزشک معتمد بيمهگر درجه نزديک بينی ، دوربينی ، آستیگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم 3ديوپتر يا بيشتر باشد.

هزينه هاي ويزيت و دارو ( براساس فهرست داروهاي مجاز کشور صرفا" مازاد برسهم بيمه گر اول ) و خدمات اورژانس درموارد غيربستری

هزينه هاي دندانپزشکی و جراحی لثه

هزينه مربوط به خريد سمعک

جبران هزينه پاراکلينيکی گروه چهارم : هزينه های تست غربالگري جنين شامل مارکرهای جنينی و آزمايشات ژنتيک

دوره انتظار درمان تکمیلی بیمه سامان

مصادیق دوره انتظار این بیمه نامه عبارت است از:

9 ماه دوران انتظار براي زایمان (طبیعی و سزارین)، نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن وIVF 

3 ماه دوران انتظار براي بیماريهای مزمن از قبیل فتق، کاتاراکت، استرابیسم، رفع عیوب انکساری چشم، جراحی لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، جراحی قلب باز، بیماریهای مزمن کلیوی، جراحی دیسک ستون فقرات، درمان واریس و ....

نکته: در صورت تمدید بیمه نامه ،در حالتی که بیمه گذار دارای بیمه درمان تکمیلی در شرکت بیمه ای باشد در صورت اخذ نامه از ستاد بیمه گر در خصوص بازه قرارداد فی مابین، با شرط آنکه از تاریخ اتمام آن بیش از یک ماه نگذشته باشد، دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی برای بیمه گذار و افراد تحت تکلف فرد حذف می گردد.

فرانشیز بیمه تکمیلی انفرادی وخانوادگی سامان

بیمه درمان تکمیلی انفرادی وخانوادگی بیمه سامان  با دو فرانشیز متفاوت 10 درصد و 30 درصد ارائه می شود.

فرانشیز در بیمه درمان : فرانشیز بخشی از هزینه‌هاست که بیمه‌گذار مسئول پرداخت آن است و بیمه‌گر فقط هزینه‌های بالاتر از این مقدار را تحت پوشش قرار می‌دهد.

استثنائات بیمه درمان تکمیلی انفرادی وخانوادگی بیمه سامان

موارد زیر تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی نمی باشند :

1. عمل‌های زیبایی: هزینه‌های ناشی از عمل‌های زیبایی  تحت پوشش نمی باشد مگر اینکه جراحت ناشی از حادثه و در مدت اعتبار بیمه‌نامه اتفاق بیفتد، تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.

2. نواقص ژنتیکی ، وراثتی: هزینه‌های مربوط به جبران نواقص ژنتیکی یا وراثتی مگر اینکه پزشک معتمد شرکت بیمه جنبه درمانی آن را تأیید کند، تحت پوشش قرار می‌گیرد.

3. سقط جنین: سقط جنین تحت پوشش نمی باشد، مگر اینکه  به صورت قانونی یا به دستور پزشک معالج انجام شود، تحت پوشش بیمه قرار دارد.

4. ترک اعتیاد: هزینه‌های مربوط به ترک اعتیاد

5. خودکشی و اعمال مجرمانه: هزینه‌های ناشی از خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.

6. حوادث طبیعی: حوادثی مانند سیل، زلزله و آتشفشان تحت پوشش بیمه نیستند.

7. جنگ و شورش: هزینه‌های ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی، بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح، تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.

8. فعل و انفعالات هسته‌ای: هزینه‌های ناشی از فعل و انفعالات هسته‌ای تحت پوشش بیمه نیستند.

9. هزینه اتاق خصوصی: هزینه‌های مربوط به اتاق خصوصی، مگر در موارد ضروری و با تأیید پزشک معالج و پزشک معتمد شرکت بیمه، تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.

10. جنون: هزینه‌های مربوط به جنون تحت پوشش بیمه نیستند.

11. هزینه همراه بیماران: هزینه‌های مربوط به همراه بیماران بین ۷ تا ۷۰ سال، مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، تحت پوشش قرار نمی‌گیرد.

12. لوازم بهداشتی و آرایشی: لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، تحت پوشش قرار نمی‌گیرند.

13. جراحی فک: هزینه‌های مربوط به جراحی فک، مگر به دلیل وجود تومور یا وقوع حادثه، تحت پوشش بیمه نیستند.

14. معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی: هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی شامل کلیه هزینه‌های پزشکی است که در مراحل تحقیقاتی قرار دارند. اگر تعرفه درمانی این بیماری‌ها از سوی وزارت بهداشت تدوین و اعلام نشده باشد، تحت پوشش این بیمه‌نامه قرار نمی‌گیرد.

15. چاقی مانند اسلیو معده، بای پس معده و ...

16.  تعویض مفصل زانو

تخفیفات بیمه درمان تکمیلی انفرادی وخانوادگی بیمه سامان

شما زمان خرید بیمه نامه درمان تکمیلی سامان می توانید از این تخفیفات بهره مند شوید:

1. بیمه گذار در صورت داشتن هر يک از شرايط زير مشمول اخذ حداكثر %10 تخفیف بر روی مبلغ حق بیمه میگردد:

• بیمه گذار دارای بیمه نامه عمر سامان بوده باشد.
•  در صورتیکه بیمه گذار، حق بیمه را بصورت نقدی یکجا پرداخت نمايد.

        لازم به ذكر است، میزان تخفیف قابل ارائه در صورت داشتن موارد فوق الذكر حداكثر %10 خواهد بود.

2.  تخفیف تعداد بیمه شده

•  در صورتی كه تعداد بیمه شدگان (براساس صفحه اطلاعات همسر و فرزندان در شناسنامه بیمه گذار )بیمه نامه 2 نفر باشد، صدور بیمه نامه مشمول %5 تخفیف خواهد شد.
• در صورتی كه تعداد بیمه شدگان (براساس صفحه اطلاعات همسر و فرزندان در شناسنامه بیمه گذار) بیمه نامه 3 نفر و بیشتر باشد، صدور بیمه نامه مشمول %15 تخفیف خواهد شد.

3. تخفیف برای بیمه نامه های تمديدی با نسبت خسارت %25 و كمتر

   در صورتی كه نسبت خسارت بیمه نامه های درمان خانواده هنگام تمديد %25 يا كمتر باشد، مشمول %15 تخفیف خواهد شد.

   نکته : اين تخفیف برای بیمه نامه هايی كه بیمه شدگان آنها در سال قبل، بیمه نامه جدا داشته و در زمان تمديد بواسطه نسبت    خانوادگی (مانند هم سر يا افراد تحت تکفل) و  ستفاده از تخفیف تعداد، قصد تجمیع ذيل يک بیمه نامه را داشته باشند فقط      درصورتی میسر است كه مجموع نسبت خسارت های دو بیمه نامه به حق بیمه های آنها، بیشتر از %25 نباشد.

اضافه نرخ در بیمه درمان تکمیلی انفرادی و خانوادگی شرکت بیمه سامان

در صورت وجود شرايط زير به حق بیمه اضافه نرخ تعلق میگیرد:

1. اضافه نرخ بابت نداشتن بیمه گر پایه:

• در صورتی كه بیمه گذار فاقد بیمه گر پايه باشد، %18 به عنوان اضافه نرخ به حق بیمه اضافه خواهد شد. 

2. اضافه نرخ جهت بیمه نامه های تمدیدی با ضریب خسارت بالا

•  در صورتی كه نسبت خسارت بیمه نامه در زمان تمديد بیشتر از 150 درصد باشد، مشمول %50 اضافه نرخ خواهد شد.
•  در صورتی كه نسبت خسارت بیمه نامه در زمان تمديد بیشتر از 300 درصد باشد، الزم است حتما" در اين خصوص از مديريت درمان كسب تکلیف گردد.

3. اضافه نرخ سنی: حق بیمه های جدول شماره 1 در خصوص بازه سنی صفر تا 60 سال میباشد و برای سنین بالاتر، اضافه نرخ سنی به شرح ذيل اعمال خواهد شد.

• اضافه نرخ در خصوص بازه سنی 61 تا 70 سال تمام معادل %50 و در خصوص بازه سنی 71 تا 75 سال )مختص مشتريان وفادار( %200 میباشد.

نکته : مشتريان وفادار شامل مشتريانی میشود كه بیمه نامه درمان خانواده ايشان حداقل برای دو سال متوالی در شركت بیمه سامان تمديد شده است، در غیر اين صورت بیمه نامه قابل صدور نیست.

نحوه تقسیط بیمه نامه: 

در صورتی كه بیمه گذار تقاضای پرداخت حق بیمه بصورت اقساط را داشته باشد، مطابق با دستورالعمل تقسیط بیمه نامه می بايست حداقل %30 از كل حق بیمه را بصورت نقدی تسويه نموده و مابقی را نهايتاً طی 9 قسط مساوی متوالی ماهانه يا 3 قسط متوالی مساوی سه ماهه پرداخت نمايد. 

 تقسیط بیمه نامه های درمان تکمیلی خانواده، صرفاً با دريافت چک امکان پذير بوده و فاصله آخرين قسط تا انقضای بیمه نامه نمیتواند كمتر از 3 ماه باشد.

نکته : طرح پايه امکان تقسیط نداشته و شامل تخفیف %10 نقدی نیز نمی باشد.